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Conseils pour la souscription d'un contrat de mutuelle
La sécurité sociale prend en charge la plupart des frais médicaux en cas de maladie, maternité et accidents du travail, mais cette couverture n’est pas toujours suffisante. Le rôle d’une mutuelle est donc de prendre en charge financièrement les actes médicaux non remboursés, ou seulement partiellement remboursés par la sécurité sociale afin de vous garantir une prise en charge totale ou quasi-totale de vos frais de santé
Éléments à vérifier lors de la souscription :
Le nom et statut de l’organisme : si c’est une mutuelle, une institution de prévoyance, une société d’assurance, une mutuelle d’assurance
Les conditions d’adhésion : y a t-il une limite d’age, un questionnaire de santé à remplir ? Si oui, quelles sont les exclusions et/ou restrictions liés au questionnaire et/ou au contrat ?
Le délai de carence (ou période de stage): durée qui suit la souscription, pendant laquelle certaines prestations ne sont pas remboursées.
Les conditions de résiliation : de l’organisme (a t-elle le droit de résilier le contrat les 2 premières années ), et les vôtres (durée de préavis du contrat..)
Les caractéristiques de garantie : la garantie proposée est-elle inférieur au ticket modérateur*, égale, ou supérieure à celui-ci ?
Le montant de la cotisation annuelle : les cotisations peuvent-elles évoluer, et sur quelles critères ; voir également la périodicité des paiements, s’il est prévu une exonération totale ou partielle du paiement des cotisations en cas d’invalidité, incapacité ou chômage ; enfin, au moment de la retraite, comment évoluent les cotisations et les prestations.
La formulation du niveau de remboursement : souvent exprimé en pourcentage, soit du tarif de convention, soit des dépenses de l’assuré, sous déduction des prestations régimes obligatoires (càd sous déductions des remboursement de la sécurité sociale).
Éléments plus spécifiques à vérifier :
Les Honoraires : selon que vous ayez recours à un médecin généraliste, un spécialiste, un cabinet d’analyse, etc.. Vérifier le niveau de remboursement pour chacun, le délai de remboursement, demander les actes non remboursés par la sécurité sociale pris en compte par la mutuelle..
L’achat de médicaments en pharmacie : niveau de remboursement et délai de prise en charge de celui-ci.
Les dépenses d'hospitalisation et chirurgie, hors honoraires médicaux : regarder le niveau de remboursement et délai de prise en compte de ce dernier, les limites de prise en charge du forfait hospitalier, d’une chambre particulière, d’un séjour en psychiatrie, demander les actes non remboursés par la sécurité sociale pris en compte par la mutuelle...
Dentaire, optique, et maternité : vérifier le niveau de remboursement, s’il existe un forfait spécifique (et si oui, lequel), le délai de prise en compte du remboursement, s’il y a un montant annuel de remboursement en Euros..
Garantie et services complémentaires : comme le tiers-payant*, l’assistance télé-transmission, et les réseaux de professionnels de la santé. Existent ils les service tiers-payant et assistance ? Si oui, à quel prix et pour quelles garanties ? Y a t-il un réseau de professionnels de la santé conventionnés par l’organisme ?
(*Ticket modérateur : part des dépenses non remboursés par la sécurité sociale, qui restent donc à votre charge ou à celle de la mutuelle.)
(Tiers-payant* - également appelé dispense d’avance de frais- : système qui permet à l’assuré de ne pas avancer les frais ; la sécurité sociale se chargeant de le faire directement auprès du professionnel de santé concerné. Les mutuelles offrent également ce service pour la part qu’elles remboursent ).
Avec l’aide du Conseil National De La Consommation, octobre 1998.
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